Vad är Bipolär sjukdom?

20161113.

Hej! Janne här. Innan vi går in på huvudtexten ”Vad är Bipolär sjukdom?”, så vill jag uppmärksamma läsaren på två reservationer, och som det är viktigt för mig att läsaren kommer ihåg under läsningen av hela texten.

För det första, så är jag inte en auktoritet på ämnet bipolär sjukdom. Jag är endast expert på att leva med min egna bipolära diagnos. Även om jag genom åren har studerat ett antal facklitterära böcker om och följer forskningen kring bipolär sjukdom, så bör läsaren ha i åtanke att det inte är säkert att varken kliniker (läkare, psykologer) eller drabbade av sjukdomen håller med om eller känner igen sig i all information och fakta i texten ”Vad är Bipolär sjukdom?"

För det andra, och det viktigaste att hålla i minnet, så är bipolär sjukdom en komplex sjukdom att försöka beskriva och sammanfatta på några sidor. Den är komplex på det sättet att dess symptom, hur de manifesterar sig, konsekvenser, funktionsnedsättning, osv, är mycket varierande från person till person som har en bipolär sjukdom.

Även hur ofta en person har maniska/hypomaniska eller depressiva episoder, och hur många episoder en person kan drabbas av under sin livstid, är högst individuellt. Dessa variationer beror på många orsaker, vilka det inte finns utrymme att i huvudtexten nedan gå igenom.

 Läsaren bör alltså ha i åtanke att det inte finns en typisk  bipolär sjukdom, lika lite som det finns en typisk "svensk" eller "europé." Följaktligen kan man inte heller generalisera om personer som har en bipolär sjukdom.

Om man känner en person som har en bipolär sjukdom, så ska man inte göra antaganden om att en annan person med sjukdomen är likadan ifråga om personlighet, livsstil, beteende, osv, varken i ett friskt eller sjukt tillstånd. Man kan definitivt inte göra antaganden utifrån vad man har hört, läst eller sett på Tv/film. Varken negativa eller positiva antaganden.

Med teoretiska och praktiska kunskaper om sin specifika bipolära diagnos, och hur kontrollera den, så kan de flesta med sjukdomen leva ett gott, produktivt och meningsfullt liv. Med allt vad det innebär i form av karriär, relationer, familjeliv, osv.

Den möjligheten är synnerligen god om man upptäcker och behandlar en bipolär sjukdom i ett så tidigt skede som möjligt. Ju mindre antal episoder en person har innan sjukdomen kommer under behandling, desto godare blir prognosen att leva ett fullvärdigt liv.

Till sist, texten nedan är relativt lång (ca 7600 ord), och informativ, så det kan vara läge att dela upp läsningen i omgångar.

Texten ska inte användas för att sätta diagnoser på sig själv eller andra.

Det krävs en grundlig utredning och bedömning av en kompetent kliniker för att säkerställa en bipolär sjukdom.

Helst av en kliniker som är väl insatt i bipolär sjukdom och andra sjukdomar/diagnoser som har överlappande symptom, och som lätt kan misstas för en bipolär sjukdom (lite mer om det i texten nedan och under rubriken ”BD och likheter med andra diagnoser.”).

Nu till huvudtexten. / Mvh Janne Tikkanen

 

 Vad är bipolär sjukdom?

I följande text ska vi gå igenom frågan ”vad är bipolär sjukdom?” Det vill säga, vad för slags symptom är det som krävs för att en person ska bedömas ha en bipolär sjukdom av en kliniker (läkare och psykolog).

Längre ner i texten har jag listat de symptom på mani/hypomani och depression som är beskrivna i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM, 5:e upplagan, 2013), och som en person måste uppvisa en majoritet av för att bli bedömd att ha en bipolär sjukdom.

 Vi ska även gå igenom de olika typerna av bipolär sjukdom (i fortsättningen ”BD”, efter engelskans ”Bipolar Disorder”), som man inom psykiatrin skiljer mellan; exempelvis, BD typ I och BD typ II.  

 

  BD i stora drag och likheter med andra diagnoser.

Men innan vi går in på de specifika symptomen som kännetecknar de olika typerna av BD, så ska jag i stora drag teckna de två främsta kännetecknen för alla typerna av BD.

1) Mer eller mindre extrema svängningar i humör (eller stämningsläge) och energinivåer. En person med en BD svänger mellan två motsatta psykiska tillstånd, eller ”poler”, och som resulterar i motsatta symptom, mående, beteende, osv. Några ord som kan beskriva det ena tillståndet är; ”hyper”, ”hög”, ”speedad”, ”euforisk”, ”grandios”, ”gränslös” och ”impulsiv.” Ungefär så kan en mani/hypomani upplevas. Det andra och motsatta tillståndet kan illustreras med ord som; ”nedstämd”, ”melankolisk”, ”utmattad”, ”energilös”, ”tyngd och tröghet”, ”tomhet” och ”hopplöshet.” Ungefär så kan en depression upplevas.

En mani/hypomani upplevs av de flesta, men inte av alla, med en BD som himmelriket på jorden, medan en depression upplevs av - vågar jag påstå - alla med en BD som helvetet på jorden.

Denna beskrivning var endast menat att ge en ungefärlig uppfattning om och en känsla för de kännetecknande svängningarna mellan de två extrema tillstånden/polerna vid en BD; mani/hypomani och depression. Som sagt, längre ner kommer de symptom som en kliniker tittar efter när någon utreds för att ha en BD eller inte.

 2) Svängningarna i humör och energi är episodiska. Detta kännetecken är oerhört viktigt att grundligt utreda vid en misstänkt bipolär sjukdom. Varför är det episodiska, eller ”cykliska”, inslaget i humör- och energisvängningarna så viktigt att få fram vid en utrednings- och bedömningsprocess av BD?

Därför att det finns andra psykiatriska diagnoser och även somatiska sjukdomar som kan likna symptomen vid en BD. En neuropsykiatrisk diagnos som lätt kan misstas för en BD är ADHD. I synnerhet kan vissa av de symtom som någon med ADHD uppvisar, överlappa symptomen på mani/ hypomani vid BD (se listan nedan på symptom mani/hypomani). Eller vice versa.

För att komplicera det ytterligare, så är ADHD en av de vanligaste tilläggsdiagnoserna till en BD. Det vill säga, en person kan ha både en BD och en ADHD-diagnos. Detta med att en och samma person kan ha mer än en diagnos/problematik/ funktionsnedsättning, kallas också för samsjuklighet eller komorbiditet. Den vanligaste samsjukligheten vid en BD är att ha en eller flera av de olika typerna av ångestsjukdomarna.

En annan diagnos som lätt kan misstas för en BD är ”emotionellt instabil personlighetsstörning” (tidigare, och fortfarande i folkmun, ”borderline”). För att komplicera det igen, så är ”borderline” också en relativt vanlig tilläggsdiagnos med en BD. Det är ganska många ute bland allmänheten som blandar ihop ”borderline” och BD, men om man tittar närmare på dem, så är det lätt att se hur de två diagnoserna skiljer sig åt. Dock är det inget vi ska gå in på här.

I ett sätt att då försöka utreda ”vad som är vad” i fråga om överlappande symptom mellan olika diagnoser, så kan en kliniker kartlägga om vissa symptom är episodiska eller inte.

En skillnad mellan ADHD, ”borderline” och BD, är att vid de två förstnämnda så uppvisar personen den funktionsnedsättning som respektive diagnos innebär i ett obehandlat tillstånd, i stort sett i alla sammanhang, och problematiken uppvisar en kontinuitet över tid.

Enklare uttryckt; en person med ADHD eller ”borderline” bär med sig sin diagnos specifika symptom, och den problematik diagnosen innebär för personen, hela tiden.

Symptomen, t ex uppmärksamhetsproblematik och impulsivitet vid ADHD, är inte ”av eller på.” Vid en obehandlad ADHD uppvisar en person dessa symptom, och de svårigheter de innebär i livet för personen, i stort sett i alla situationer och sammanhang, och i stort sett hela tiden. Detsamma gäller symptomen och problematiken vid en ”borderline”-diagnos.

Däremot är symptomen, den problematik och funktionsnedsättning som en BD uppvisar och innebär, ”av och på.” Man säger att symptomen vid BD kommer i skov eller i episoder.

Mellan skoven eller episoderna så kommer fria intervall, och under dessa så lever de flesta med en BD ett liv utan några symptom, problem eller funktionsnedsättningar. De lever, mår och fungerar som vem som helst. Det finns förstås stora variationer ifråga om symptomfrihet, funktionsförmåga, osv, mellan personer med en BD under deras fria intervall.

Det som gemene man kanske inte har kunskap om, är att de flesta med en BD inte svänger i humör och energi hela tiden och varje år.

Både för oss som har BD och för omgivningen är den på det sättet en mycket märklig sjukdom. När vi får ett maniskt/hypomaniskt eller ett depressivt skov, så blir vi allvarligt sjuka och funktionsnedsatta. Men när vi sedan har återhämtat oss efter en längre eller kortare period, så har vi fria intervall då vi mår och fungerar som vem som helst.

En del med BD är i sina fria intervall mer högfungerande- och presterande än de flesta av oss, med eller utan BD (under rubriken ”Bipolär = Kreativ?” på startsidan, så kan man lyssna på överläkare Simon Kyaga prata om sin forskning om sambandet mellan kreativitet och bipolär sjukdom i ett avsnitt från ”Sommar” i P1 från 2014).  

Hur länge ett fritt intervall kan vara över tid, är mycket svårt att säga. Det är individuellt och beror på många faktorer som personlighet, typ av BD och dess svårighetsgrad, livssituation, psykosociala omständigheter, socialt nätverk, sjukdomsinsikt, teoretiska och praktiska kunskaper om BD, villighet till medicinering eller inte, osv.

Om man har haft många skov, så riskerar det att göra svängningarna i humör och energi mer eller mindre kroniska; det vill säga, ens BD blir mer svårbehandlad både mediciniskt och terapeutiskt. Den främsta anledningen till detta kroniska inslag av svängningarna är att (för) många episoder av manier/hypomanier, psykoser och/eller depressioner leder till bestående hjärnskador.

Därför är det så oerhört viktigt att sjukdomen kommer under behandling i ett så tidigt skede som möjligt.

Har man dessutom ytterligare en diagnos eller problematik att hantera förutom sin BD, så försvårar det ens återhämning, jämfört med att ha och leva med en ”ren” BD. Det sistnämnda säger jag med stor respekt och beundran för alla dem som kämpar med en BD och ytterligare en diagnos eller problematik (t ex ett substansmissbruk).

 

Vi kommer nu gå vidare med frågan ”vad är bipolär sjukdom?” och vilka symptomen är som gör att en person får en bipolär diagnos (både symptomen för mani/hypomani och depression). Vi kommer att gå igenom vad som är skillnaden på BD typ I och BD typ II, samt vilka andra typer av BD det finns.

I det som följer är texten är uppdelad i följande rubriker eller avsnitt:

  1. Symptomen på mani och hypomani/De sju symptomen på en mani och hypomani.

  2. En mer ingående beskrivning av de sju symptomen på mani och hypomani.

  3. Skillnader mellan BD I (mani) och BD II (hypomani).

  4. Symptom på en depressiv episod vid både BD I och BD II.

  5. Andra typer av bipolär sjukdom.

 

 

 1. Symptomen på mani och hypomani.

Vad som följer är en lista på symptomen på både en mani (BD typ I) och en hypomani (BD typ II). Märk väl; symptomen på det ”speedade”, ”höga” tillståndet är desamma för både BD typ I och BD typ II. Men, det finns skillnader i intensitet, varaktighet och funktionsnedsättning mellan en mani (BD typ I) och en hypomani (BD typ II), och dessa skillnader beskrivs under rubriken ”3. Skillnader mellan BD I (mani) och BD II (hypomani)”, och som kommer efter listan och den mer ingående beskrivningen av de sju symptomen på en mani och en hypomani.

Underlaget till de följande fem rubrikerna/avsnitten är hämtade från Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5, 2013), och jag har alltså översatt från den engelska versionen. Jag gör därför en reservation att vissa engelska termer och begrepp inte har fått den mest korrekta översättningen till svenska från min sida. Men på det stora hela, tror jag inte att översättningsproblemet grumlar beskrivningen av symptomen på en mani, hypomani eller depression, eller att det ger en missvisande bild av de olika typerna av BD.

Återigen, de sju listade och nedan beskrivna symptomen gäller för både en mani och en hypomani, men det finns skillnader och olika kriterier som en kliniker kartlägger vid en utredning, och som avgör om det handlar om BD typ I (mani) eller om BD typ II (hypomani). Dessa skillnader och kriterier beskrivs under rubriken ”3. Skillnader mellan BD I (mani) och BD II (hypomani).”

 

 

De sju symptomen på en mani och hypomani.

 

  1. Förhöjt självförtroende eller grandiosa tankar och beteende.

  2. Minskat sömnbehov (känner sig utvilad efter endast 3 h av sömn).

  3. Mer pratsam än vanligt eller ett forcerat tal.

  4. En subjektiv upplevelse av att tankarna rusar eller att idéer kommer och går i snabb takt (eng ”flight of ideas”).

  5. Lättdistraktion (uppmärksamheten dras alltför lätt till oviktiga eller irrelevanta yttre stimuli), som rapporteras av personen själv eller observeras av andra.

  6. Ökad målinriktad aktivitet (antingen socialt, på arbetet eller i skolan, eller sexuellt), eller ökad psykomotorisk rastlöshet (dvs. mer av en mållös aktivitet som att inte kunna sitta stilla).

  7. Överdrivet engagemang i aktiviteter med en hög risk för smärtsamma konsekvenser (t ex, ohämmat spenderande av pengar, promiskuöst beteende, dumdristiga affärsinvesteringar).

 

 

2. En mer ingående beskrivning av de sju symptomen på mani och hypomani.

Under läsningen av beskrivningen av de sju symptomen kan läsaren som en generell riktlinje ha att samtliga av de sju symptomen på mani och hypomani visar sig och uttrycks med en större intensitet vid en manisk episod jämfört med en hypomanisk episod. Därmed är en manisk episod i stort sett alltid mer funktionsnedsättande i olika sammanhang som arbete och socialt liv, än en hypomanisk episod. Risken för negativa konsekvenser för ens hälsa, ekonomi, relationer, osv, är därför också högre vid en manisk episod jämfört med en hypomanisk episod.

Ovannämnda betyder dock inte att en BD typ II är en ”lindrigare” variant av BD typ I, eller att det är ”bättre” att ha BD typ II än BD typ I. Detta är ett vanligt missförstånd både bland allmänheten och bland de som har någon typ av BD (det var en utbredd uppfattning även bland kliniker för 15-20 år sedan). Vad man kan säga, är att en hypomanisk episod inte nödvändigtvis är lika allvarlig eller funktionsnedsättande som en manisk episod.

Men det betyder inte att BD typ II som en sjukdom/diagnos är mindre allvarlig att ha eller är lättare att leva med jämfört med att ha och leva med BD typ I.

Jag betonar detta faktum på grund av respekt för alla de som har och lever med en BD typ II. Även för att jag anser det vara absurt och respektlöst att försöka jämföra och gradera psykiskt lidande rent generellt. Det är den enskilda individens subjektiva upplevlelse av sin psykiska ohälsa eller sjukdom som är det enda som räknas och som är det viktiga. Punkt.

Mer om skillnaderna mellan BD I och BD II under avsnitt ”3:2. Ytterligare kriterier för hypomani och diagnosen BD typ II” nedan, och där kommer det framgå tydligare varför BD II varken är mildare som sjukdom/diagnos eller är lättare att leva med än BD I.

Nu till en mer ingående beskrivning av symptomen på en mani och en hypomani; hur visar de sig hos någon som är manisk eller hypomanisk/hur blir en person under en manisk eller en hypomanisk episod?

Jag kommer uteslutande att använda termen ”mani” vid beskrivningen av de sju symptomen, men med termen mani menar jag också hypomani och en hypomanisk episod. Håll i minnet att samtliga av de sju symptomen är mer intensiva och funktionsnedsättande vid en mani än vid en hypomani.

Först en överblick av de mest kännetecknande dragen av en manisk episod och sedan en genomgång av de sju symptomen var för sig.

I DSM-5 står det att det mest utmärkande draget på en manisk episod är ”en distinkt period under vilken det finns ett abnormt, ihållande förhöjt, expansivt, eller irritabelt humör, och en ihållande ökning av aktivitet eller energi” (s 127).

Vidare står det i DSM-5 att humöret vid en manisk episod ofta beskrivs som ”euforiskt, överdrivet glad(lynt), hög” (s 127). I en manisk episod kan man känna sig ”hög på livet”, att man ”äger världen” och att det inte finns någonting man inte kan klara av. Detta överdrivet glada, optimistiska och ”höga” humöret kan resultera i en plötslig och gränslös entusiasm i interpersonella, sexuella eller arbetsrelaterade interaktioner och aktiviteter. Exempelvis kan individen starta spontana och ingående konversationer med okända människor på offentliga platser.

Men humöret i en manisk episod kan också domineras av irritabilitet snarare än av eufori. I synnerhet när individens vilja och önskningar inte tillmötesgås eller tillgodoses, eller om individen har använt någon form av substans (alkohol, droger, psykofarmaka som t ex en antidepressiv).

Snabba svängningar i humör under korta tidsintervall kan inträffa och refereras till som labilitet (dvs. alternativt växla mellan eufori, dysfori och irritabilitet). Dysfori är en lågintensiv nedstämdhet med en nästan total brist på lustkänslor och glädje.

Under en manisk episod kan individen engagera sig i många nya och överlappande projekt. Projekten är ofta initierade med liten, eller ingen, förkunskap om ämnet, och ingenting känns omöjligt för individen att uppnå. Den ökade aktivitetsnivån kan manifestera sig vid ovanliga tidpunkter på dygnet. Exempelvis kan man få för sig att måla om köket kl. 03.00.

Förhöjt självförtroende eller grandiosa tankar. Ett stort eller överdrivet självförtroende är ofta närvarande. Det kan uttrycka sig allt ifrån en okritisk självbild till tydliga grandiosa tankar och som kan nå proportioner av vanföreställningar (att man är ett geni, känner berömda personer, etc.). Trots att man inte har någon speciell erfarenhet eller talang, så kan man ge sig på stora och komplexa uppgifter som att skriva en novell, eller att söka publicitet för en opraktisk uppfinning.

Ett av de vanligaste symptomen är ett minskat sömnbehov. Detta minskade behov skiljer sig distinkt från insomnia. Vid insomnia är personen påverkad av bristen på sömn, och vill kunna sova. I en manisk episod sover personen lite, eller inte alls, eller vaknar flera timmar tidigare än vanligt, men känner sig ändå utvilad och energisk. När sömnrubbningen är allvarlig kan personen vara utan sömn flera dygn i sträck, utan att känna sig trött. Minskat sömnbehov är ofta ett tecken/symptom på att en manisk episod är på gång.

Mer pratsam/forcerat tal.  Talet kan vara snabbt, högljutt och svårt att avbryta. Flödet kan vara konstant och utan hänsyn till andras önskningar att kommunicera (forcerat tal). Talet är ibland karaktäriserat av skämt, underhållande men irrelevant innehåll, och teatraliska, dramatiska manér med visslande, sjungande och överdrivet gestikulerande. Högljuddhet och kraftfullhet i talet blir ofta viktigare än själva innehållet i det som sägs.

Om individens humör är mer irritabelt än expansivt, så kan talet istället innehålla klagomål, hotfulla kommentarer eller arga tirader, och i synnerhet om försök att avbryta individen görs.

Tankarna rusar. Ofta så rusar tankarna i en snabbare takt än den som individen hinner verbalisera dem. Idéer kommer och går i en rasande takt, vilket utmärks av en accelererad talhastighet med abrupta skiftningar från ett ämne till ett annat. När takten på tankar och idéer går för fort, så kan talet bli oorganiserat och osammanhängande, och särskilt plågsamt för individen. Ibland kan takten och mängden av tankar och idéer upplevas som överväldigande och kan resultera i svårigheter att uttrycka sig verbalt.

Lättdistraktion. Visar sig i att individen har svårt att censurera bort, eller filtrera ut, yttre och ovidkommande stimuli. Exempelvis kan individen fästa uppmärksamheten på någons kläder, attiraljer, eller på bakgrundsljud. Detta gör det svårt för individen i en manisk episod att hålla en rationell konversation eller att följa instruktioner.

Ökad målinriktad aktivitet. Detta symptom visar sig ofta som ett överdrivet planerande och deltagande i många aktiviteter som sexuella, arbetsrelaterade, politiska eller religiösa aktiviteter. En ökad sexuell drift, fantasier och ett ökat sexuellt beteende är ofta närvarande. Individer i en manisk episod uppvisar vanligtvis ett ökat behov av att socialisera (återuppta gamla bekantskaper, på olika sätt kontakta vänner eller till och med främlingar), utan hänsyn till den påträngande, dominerande och krävande naturen av dessa interaktioner.

Vissa individer skriver långa brev, e-mails, sms, osv, om många olika ämnen till vänner, offentliga personer eller till media. Den ökade psykomotoriska rastlösheten kan visa sig som svårigheter att sitta stilla under även en kort stund, att individen vankar av och an eller håller igång flera konversationer samtidigt.

Det expansiva, överdrivet optimistiska och grandiosa humöret i en manisk episod leder ofta till omdömeslösa och riskfyllda aktiviteter som att impulsivt spendera pengar, ge bort stora summor pengar eller andra ägodelar, vårdslös bilkörning, dumdristiga affärsinvesteringar och sexuell promiskuitet (symptom nr 7 på listan ovan). Dessa beteenden är alltså ovanliga för individen ifråga under ett friskt och stabilt mående.

 

 

3. Skillnader mellan BD I (mani) och BD II (hypomani).

Vad är det som skiljer en mani (BD I) från en hypomani (BD II)? Vad är det som en kliniker tittar efter och som kan underlätta att avgöra om det handlar om en BD typ I eller en BD typ II?

3:1. Ytterligare kriterier för mani och diagnosen BD typ I. En manisk episod kan föregås eller följas av en hypomanisk episod eller en depressiv episod. Under episoden av ett stört humör och en ökad energinivå eller aktivitet, så ska tre (eller fler) av de sju symptomen listade och beskrivna ovan vara närvarande. Vid irritabelt humör (snarare än euforiskt, expansivt) så ska fyra symptom finnas närvarande. Symptomen innebär uppenbara förändringar av individens vanliga/normala mående, beteende och funktionsförmåga.

Symptomen ska vara under minst en veckas tid, under större delen av dagen, och i det närmaste, varje dag (om sjukhusinläggning är nödvändig spelar varaktigheten ingen roll).

Svängningarna i humör och energi är tillräckligt allvarliga för att orsaka tydlig funktionsnedsättning i arbete eller sociala relationer, eller nödvändiggör sjukhusinläggning för att förhindra skada för individen själv eller andra. Eller att det finns psykotiska inslag i den maniska episoden (som inte kan förklaras av andra psykossjukdomar som schizofreni, intag av substanser, hjärnskador, etc.).

Tilläggas om en manisk episod kan göras att en individ vanligtvis inte upplever sig själv som sjuk eller i behov av vård, och kan ihärdigt vägra alla försök till vård och behandling. I en manisk episod kan individen byta till en uppseendeväckande frisyr och/eller en klädstil (sexuellt suggestiv eller flamboyantstil). En del upplever en förhöjd känsla av lukt, hörsel eller syn.

Humöret, eller stämningsläget, kan skifta snabbt till ilska eller depression. Depressiva symptom kan inträffa under en manisk episod och, om närvarande, kan vara i korta stunder, timmar eller, mer ovanligt, i dagar. Den maniska episoden får då specifikationen ”med blandade drag” (jag är osäker på att specifikationen formuleras med de orden på svenska; eng. ”with mixed features”).

Jämfört med tidigare, så är det idag inte längre ett nödvändigt kriterium att ha haft varken en psykos eller en klinisk depression för en BD typ I-diagnos. Det är alltså tillräckligt att med en hög säkerhet etablera att en individ har haft en manisk episod för att en BD typ I-diagnos ska ställas. Dock är det inte så enkelt i praktiken att med en hög säkerhet konstatera en renodlad mani i alla de fall som bedöms och utreds. Det finns många andra diagnoser, tillstånd, hjärnskador och substanser som kan överlappa symptomen på en mani (och en hypomani), och som först måste uteslutas som orsaken till svängningar i humör och energi, och till psykotiska inslag.

Övrig information om mani och BD typ I. Debutåldern för att insjukna i en BD typ I är i snitt 18 års ålder. Den första episoden kan vara en mani, hypomani eller en depressiv episod. Men första episoden kan inträffa genom hela livscykeln, inklusive vid 60 eller 70 års ålder.

Min erfarenhet, och egna observationer, säger att det vanligaste åldersspannet att insjukna i både BD I och BD II är mellan 18 och 24 års ålder. Detta tror jag är troligt med tanke på de miljömässiga faktorer – stressfaktorer – som många personer i den åldern erfar. Man ska få goda slutbetyg från gymnasiet, sedan börja studera på universitetet eller försöka komma ut på arbetsmarknaden.  Med eller utan psykisk ohälsa kan denna period i livet upplevas som svår och stressig – förmodligen än mer idag än för 20 år sedan – och har en person en medfödd sårbarhet för BD, så är risken hög att första insjuknandet i en episod inträffar någon gång mellan 18 till 24 års ålder.

Lägg sedan till den livsstil och de levnadsvanor som de flesta tonåringar och unga vuxna har; exempelvis oregelbundna sömnrutiner, festande och sena nätter, etc. Det är något varje ung människa borde få uppleva och kunna göra, men tyvärr är sådana levnadsvanor och aktiviteter riskfaktorer för att insjukna i en typ av BD.

Över 90 % av individerna som har en enskild manisk episod kommer att ha ytterligare episoder (mani, hypomani eller depression). Ungefär 60 % av de maniska episoderna inträffar omedelbart före en depressiv episod. Individer med BD typ I som har fyra eller fler episoder (mani, hypomani eller depression) under en 12 månaders period får till sin diagnos specifikationen ”with rapid cycling.”

Här vill jag upprepa att hur ofta eller hur många episoder en person med BD I eller BD II har under en given tidsperiod eller under sitt liv, är individuellt, och beror på många olika faktorer (några har nämnts på annat ställe i texten).

Vad som är helt grundläggande, ett avgörande första steg, för att kunna börja ta kontroll över sin BD och ta makten över sitt liv och sin framtid, är sjukdomsinsikt och acceptans av att ha en BD.

Nästa steg i återhämtningsprocessen är att få rätt vård och behandling för sin BD. I den ingår både medicinsk och terapeutisk behandling. I den terapeutiska behandlingen ingår att lära sig både teoretisk kunskap om allt relaterat till sin BD, och praktiska strategier för att kontrollera svängningarna i humör och energi.

Det räcker alltså inte med en farmakologisk behandling. Mediciner är endast en faktor av många för kunna leva ett gott, produktivt och meningsfullt liv, trots en BD.

Teoretisk kunskap och praktiska strategier är både tillräckliga och nödvändiga faktorer för att kunna leva ett fullvärdigt liv med en BD. Jag kan inte nog understryka detta faktum.

Könsrelaterade frågeställningar. På sidan 130 i DSM-5 står det: ”Kvinnor är i högre grad benägna att uppleva snabba svängningar (eng. ”rapid cycling”) och blandepisoder (eng. ”mixed states”), och har ett mönster av samsjuklighet som skiljer sig från män, inkluderande högre frekvens av ätstörningar under en livstid. Kvinnor med bipolär I eller II sjukdom är i högre grad benägna att uppleva depressiva symptom än män. De har även under sin livstid en högre risk att ha ett alkoholmissbruk än män, och en mycket högre sannolikhet för alkoholmissbruk än kvinnor i den generella populationen.”

 

 

3:2. Ytterligare kriterier för hypomani och diagnosen BD typ II.  De kriterier som i DSM-5 skiljer sig mellan en hypomanisk episod och en manisk episod är följande:

Den distinkta perioden av ”abnormt och ihållande förhöjda, expansiva, eller irritabla humöret, och ihållande ökning av aktivitet eller energi, ska vara i minst 4 dagar i sträck, och närvarande större delen av dagen och i det närmaste varje dag” (s 132).

Skillnaden i ovan formulering är alltså varaktigheten på 4 dagar för en hypomanisk episod, istället för en vecka som är kriteriet för en manisk episod.

Även under en hypomanisk episod så ska uppenbara förändringar i individens funktionsförmåga vara uppenbara, och individen uppvisar ett mående och beteende som skiljer sig ifrån hur individen mår och beter sig vanligtvis (utan hypomaniska symptom).

Men, ”episoden är inte allvarlig nog att orsaka markanta försämringar i social- eller arbetsförmåga, eller att den nödvändiggör sjukhusinläggning. Om det finns psykotiska inslag i episoden, så är den per definition, en mani” (s 133).

För att en kliniker ska sätta diagnosen BD II, så ska en person ha haft minst en hypomanisk episod och en klinisk depressiv episod (eng. ”major depressive episod”). Märk väl: det ska ha funnits både en hypomanisk och en depressiv episod. Som läsaren säkert kommer ihåg så är det tillräckligt med en konstaterad manisk episod för att en BD I-diagnos ska ställas.

En manisk episod får aldrig ha förekommit. Dessutom ska ”symptomen på depression, eller det oförutsägbara alternerandet mellan perioder av depression och hypomani, orsaka kliniskt signifikant lidande eller försämringar i social- och arbetsförmåga, eller lidande och försämrad förmåga i andra viktiga livsområden” (s 134).

Även vid en utredning och en kartläggning av en eventuell BD typ II, så måste andra möjliga faktorer till hypomaniska symptom uteslutas; andra psykiatriska och somatiska sjukdomar/diagnoser, hjärnskador, mediciner och substansbruk, etc.

 

Övrig information om hypomani och BD typ II. Vi har hittills sett att de största skillnaderna mellan BD typ I (mani) och BD typ II (hypomani), och deras symptom, är framför allt i intensiteten och svårighetsgraden av funktionsnedsättning. Det vill säga, under själva den maniska eller hypomaniska episoden. Som nämnts tidigare så är det bland allmänheten och drabbade av BD en vanlig missuppfattning att BD typ II är ”lindrigare” att ha och leva med än BD typ I.  

Under en lång tid har även kliniker varit av den uppfattningen, men med utvecklingen av kunskaper om och mer klinisk erfarenhet av BD i allmänhet, så har kliniker idag inte den synen på BD I och BD II.

Varför är det inte en korrekt uppfattning att BD typ II är en ”lindrigare” variant av BD typ I?

För det första, så har personer med BD typ II fler och längre depressiva episoder än personer med BD typ I. Det är sant att en hypomanisk episod är mildare i avseende på intensitet och nedsatt funktionsförmåga än maniska episoder. Men även om det inte är de hypomaniska episoderna som orsakar mest lidande och störst försämring av funktionsförmåga, så är det de återkommande depressiva episoderna, eller de ihållande och oförutsägbara skiftningarna i humör, som orsakar lidande, problem och försämrad funktionsförmåga i relationer och i arbetsliv.

För det andra, så har personer med BD II en högre grad av kroniskhet i sin sjukdomsbild än personer med BD I. Det vill säga, i många fall kan en BD II vara mer svårbehandlad än en BD I. Kom ihåg, att vi talar om genomsnitt och på gruppnivå (det gäller allt som sägs i denna text om bipolär sjukdom och dess symptom).

För det tredje, så är det vanligare bland personer med BD II än BD I att uppleva så kallade, ”blandepisoder.” Det kan handla om att under en hypomanisk episod samtidigt uppleva depressiva symptom, eller att under en depressiv episod samtidigt uppleva hypomaniska symptom. Blandepisoder är överrepresenterade bland kvinnor, i synnerhet hypomaniska episoder med samtidiga depressiva symptom.

Dessutom är impulsivitet ett vanligt förkommande drag vid BD II. Denna impulsivitet i kombination med en blandepisod är en riskfaktor för suicid (självmord). Detta för att en person vid en blandepisod upplever både depressiva symptom med svårt psykiskt lidande, och hypomaniska symptom som hög energinivå (rastlöshet), omdömeslöshet, stor initiativförmåga (ett starkt ”driv”). Kombinera de symptomen med en impulsivitet i tanke och handling, och det blir tydligt varför en blandepisod är en riskfaktor vid självmordstankar- och planer.

Naturligtvis kan personer med BD I också ha blandepisoder, men de är alltså mer vanligt förekommande hos personer med BD II, och i synnerhet bland kvinnor med BD II. Jag skulle gissa på att en orsak till att blandepisoder är vanligare bland kvinnor har något att göra med hormonrubbningar under menstruationscykeln.

Första insjuknandet i BD typ II ligger i genomsnitt runt 25 års ålder, vilket är något senare än vid BD typ I (runt 20 års ålder). Men symptomen kan visa sig tidigare eller senare i livet. BD II börjar ofta med en depressiv episod och upptäcks inte vara en BD förrän den första hypomaniska episoden inträffar. Detta händer ca 12 % av de personer som initialt har fått diagnosen ”unipolär depression” (depressioner utan hypomani/mani). Ångestproblematik, substansmissbruk och ätstörningar kan föregå en BD-diagnos, vilket försvårar upptäckten av en BD. Det är ganska vanligt förekommande att individer har flertalet depressiva episoder innan det upptäcks att en BD finns med i sjukdomsbilden.

En av anledningarna till den sena upptäckten av BD II är förmodligen för att personer med BD II ofta inte upplever de hypomaniska episoderna som något sjukligt. På grund av att symptomen är mildare avseende både intensitet och försämring av funktionsförmåga än vid en mani, så behöver en hypomani inte orsaka några allvarligare problem i relationer och på arbete.

Tvärtom, så upplever många att de under en hypomani blir mer produktiva och kreativa, vilket en del forskning också stödjer att så är fallet för vissa. Detta innebär att man söker sig till vården först vid det psykiska lidandet och den nedsatta funktionsförmågan i en depressiv episod. Om inte en läkare undersöker om svängningar i humör och energi har förekommit, samt att de verkar vara episodiska, så kommer den antidepressiva medicinen högts troligt att utlösa en hypomanisk episod.

Detta överslag från depression till hypomani av en antidepressiv medicin brukar ske inom de 12 första veckorna från det att man börjat använda medicinen.

På sidan 136 i DSM-5 står det: ”Antalet episoder under en livstid (både hypomaniska och depressiva) är högre för BD II än för unipolär depression eller BD I. Däremot, individer med BD I är i själva verket mer benägna att uppleva hypomaniska symptom än individer med BD II.”

Ungefär 5 % - 15 % av individerna med BD II har fyra eller fler episoder av svängningar i humör och energi under en 12 månaders period (specifikationen ”with rapid cycling”).

Ungefär 5 % - 15 % av individerna med BD II kommer att utveckla en manisk episod, vilket förändrar diagnosen från BD II till BD I.

 

Därmed avrundar vi genomgången och beskrivningen av symptomen på en mani och hypomani, och skillnaderna mellan BD typ I och BD typ II gällande det ena psykiska tillståndet, eller polen, av sjukdomen; det maniska och hypomaniska.

Nu går vi vidare med att lista och beskriva symptomen på det andra, och motsatta, psykiska tillståndet, eller polen, vid en BD; det depressiva tillståndet, eller en depressiv episod. Symptomen gäller för både BD typ I och BD typ II, och återigen är listan och beskrivningen av symptomen hämtade från DSM-5.

 

 

 4. Symptom på en depressiv episod vid både BD I och BD II.

Följande lista på och beskrivning av symptomen på en depressiv episod är hämtade från DSM-5 (den engelskspråkiga upplagan). Samtliga symptom, kriterier och beskrivningarna av dem, gäller för både diagnosen BD typ I och BD typ II. 

Enligt DSM-5 så ska fem (eller fler) av symptomen ha varit närvarande under en och samma tvåveckors-period, och de ska representera en förändring av funktionsförmåga jämfört med tiden före symptomen. Minst ett av symptomen ska vara antingen (1) nedstämdhet eller (2) minskat intresse för aktiviteter/förlust av lustkänslor.

1. Nedstämdhet/depressivt humör övervägande delen av dagen och i det närmaste varje dag (under en sammanhängande 2 veckors-period).

Följande är min personliga beskrivning av symptom nr 1, och baserat på egna och andras erfarenheter av en depressiv episod:

Dessa (depressiva episoder) skiljer sig från och är plågsammare än vid en normal ledsamhet. Det finns ett starkt inslag av sorg i en depression; man sörjer förlusten av sitt normala jag, hur man fungerar när man är sig själv, sin förmåga att känna glädje och att uppskatta saker i sitt liv, etc. Känslor av meningslöshet med sitt liv och att överhuvudtaget ta sig för saker, kan vara mycket plågsamt. Det är inte ovanligt att uppleva ”existentiell ångest” då man kan fastna i tankar om livets meningslöshet och om döden. Dessa grubblerier kan skapa ett tillstånd som liknar ångest, ofta något som liknar en panikattack. Negativa tankar om sig själv, sitt liv och sin framtid kommer i stort sett automatiskt vid en depression. Dessa negativa tankar kan få en att uppleva att ens situation är hopplös, att det inte finns några lösningar på ens problem och att man aldrig kommer att må bra igen.

2. Ett markant minskat intresse, eller markant minskade lustkänslor, i alla, eller nästan alla, former av aktiviteter/sysslor under större delen av dagen och i det närmaste varje dag (under en sammanhängande 2 veckors-period.

Följande är min personliga beskrivning av symptom nr 2, och baserat på egna och andras erfarenheter av en depressiv episod:  

Man känner inte för, har ingen lust till, att göra någonting. Aktiviteter och sysslor man normalt tycker är roliga och är intresserad av ger en inte längre lustkänslor eller ”positiv energi”. Man känner sig ständigt trött - extremt trött - och har ingen energi. Även basala saker som att diska eller duscha kan upplevas som övermäktiga att utföra. Det finns en tyngd i kroppen, men en inre känsla av tomhet. Motståndet till att ta tag i saker och ting kan kännas rent fysiskt och inte endast psykiskt. Allt detta beror inte på en plötslig lathet eller på något karaktärsfel hos en person som genomlider en depression. På senare tid har en hel del forskning kommit och som visar att personer i ett depressivt tillstånd har förhöjda värden av inflammatoriska ämnen i hjärnan och kroppen. Vilket tyder på att en depression är lika mycket en somatisk som en psykisk sjukdom. Skulle vi säga till någon som ligger sjuk i en influensa att ”skärpa sig” eller att ”rycka upp sig?”

3. Signifikant viktminskning, utan att gå på någon diet, eller viktuppgång (en viktförändring på mer än 5 % under en månad).

Mina egna noteringar till symptom nr 3:

Det kan handla om antingen minskad eller ökad aptit. Vissa upplever att de måste tvinga sig själva att äta, andra känner ett ökat behov av att äta kolhydrater och socker. Det ökade suget efter kolhydrater och sötsaker kan bero på att det i dessa finns ett ämne som heter tryptofan. Tryptofan behövs för att kroppen/hjärnan ska kunna tillverka serotonin. Serotonin är en signalsubstans som man tror det finns för lite av hos deprimerade personer. Serotonin reglerar bland annat aptit, och bidrar till att känna motivation och självförtroende. Viktuppgång kan förstås bero på andra saker som att ”tröstäta” när man mår psykiskt dåligt. Det i kombination med minskad aktivitetsnivå rent allmänt under en depression, gör att kroppsvikten relativt snabbt kan öka markant under en kort tidsperiod (metabolismen fungerar sämre).

4. Insomnia eller hypersomnia nästan varje dag.

Mina egna noteringar till symtom nr 4:

 Man kan antingen uppleva insomnia eller ett markant ökat behov av sömn (hypersomnia). Insomnia kan ta sig uttryck i att (1) man har svårt för att somna på kvällen, (2) man somnar på kvällen, men vaknar mitt i natten och har svårt för att somna om, eller att (3) man vaknar flera timmar tidigare än vanligt på morgonen och har svårt att somna om. Vissa sover mer än vanligt; upp till 12 – 18 timmar per dygn. Man sover mitt på dagen, men trots ökat sömnbehov känner man sig ständigt trött och energilös. För många blir detta med att sova mer än vanligt ett slags flykt- eller undvikandebeteende. Genom att sova så känner man ju inte sin själsliga smärta (flykt), och man slipper att tänka på allt man egentligen skulle behöva ta tag i (undvikande).

5. Ökad eller minskad psykomotorik.Detta symptom ska vara observerbart av andra, och inte endast vara en subjektiv upplevelse av rastlöshet eller en förlångsamhet av t ex kroppsrörelser.

Mina egna noteringar till symtom nr 5:

Man kan inte sitta still, man vandrar omkring, känner sig rastlös, eller så minskar kroppsrörelser och talet blir långsamt. Man pratar med en lägre ton och mindre än vanligt. Hela personens uppenbarelse, och känslan man får av personen, kan sägas vara ”dämpad.” Det kan ta tid att svara på frågor – långa pauser. Ens ansiktsmimik blir livlöst och stelt, och det där ”livet” i ögonen/blicken är svagt, eller helt frånvarande.

6. Utmattning (eng. ”fatigue”) eller förlust av energi varje dag.

7. Känslor av värdelöshet och överdrivna skuld- och skamkänslor. Detta symptom ska vara närvarande i det närmaste varje dag (under en sammanhängande 2 v period), och det ska inte endast handla om kritiska tankar och känslor om sig själv för att vara sjuk, eller skuldkänslor för att vara sjuk.

Mina egna noteringar till symptom nr 7:

Man förstorar tankar om tidigare och små misslyckanden. Man kan få överdrivna skuldkänslor för att man har sagt något dumt till någon för flera år sedan. Man kan anklaga sig själv och känner skamkänslor för att vara sjuk, för att man inte fungerar på jobb och i relationer. Skuld- och skamkänslor kan övergå i desillusioner om att t ex världens fattigdom är ens eget fel. Man har även en helt förvrängd självbild av att vara en värdelös människa och som inte har ett existensberättigande. Inte ens påminnelser av andra om tidigare lyckanden i allehanda prestationer och områden, hjälper den depressiva personen att skaka av sig känslorna av värdeslöhet.

8. Minskad förmåga till att tänka, koncentrera sig, eller en obeslutsamhet, nästan varje dag (antingen genom subjektiv rapportering eller observerat av andra).  

9. Återkommande tankar på döden (inte endast en rädsla för att dö/döden). 

Mina egna noteringar till symptom nr 9:

Starka och ihållande tankar på självmord, och/eller självmordsplaner. Man känner ingen mening med ens liv. Man tycker att ens familj och vänner skulle ha det bättre om man var död, eftersom man endast belastar dem med sitt dåliga mående och nedsatta funktionsförmåga. Dessa tankar och planer på att ta sitt liv beror ofta på att man inte kan känna hopp inför framtiden, att ens problem är oöverstigliga, eller att man upplever sitt lidande som outhärdligt och utan ände.  De flesta som drabbas av en depression kan ha dödstankar, dödsönskan och suicidtankar (självmordstankar). Det handlar faktiskt om en slags problemlösning i en desperat situation och i ett plågsamt mående.  Det vill säga, personer med allvarliga suicidtankar- och planer vill egentligen inte avsluta sin biologiska existens, utan sitt själsliga lidande.

 

Värt att repetera är att; för både BD typ I och BD typ II så ska 5 eller fler av symptomen på depression vara närvarande under 2 veckor i sträck. Minst 1 av symptomen ska vara antingen (1) ”känslor av nedstämdhet” eller (2) ”förlorat intresse för aktiviteter och minskade lustkänslor.”

Innan vi avrundar genomgången av symptomen på en depressiv episod, så kan det vara värt att veta att det finns en distinkt variant på en depression vid bipolär sjukdom, och som skiljer sig i upplevelse från det vi tänker på som en ”klassisk” depression. Denna distinkta variant av depression kallas ”melankolisk”. En depressiv episod med specifikationen ”med melankoliska drag” är alltså inte annan typ av depression, och står inte som en egen diagnos i DSM-5.

Snarare handlar den melankoliska varianten av en depression om en distinkt upplevelse, och ett distinkt lidande, där vissa symptom på den ”klassiska” depressionen är särskilt framträdande.

Under den mesta svåra fasen i den melankoliska depressionen ska en av följande symptom vara närvarande, enligt DSM-5: (1) förlust av lustkänslor för alla, eller nästan alla, aktiviteter eller (2) förlust av reaktivitet på annars lustfylld stimuli (man känner sig inte bättre, inte ens tillfälligt, när något bra/positivt händer).  Andra utmärkande symptom för en depressiv episod ”med melankoliska drag”, och som tre (eller fler) ska finnas med i symptombilden, är följande:

  1. En distinkt kvalité av depressivt humör som utmärks av en djup misströstan, förtvivlan och/eller dysterhet, eller så kallade tomhetskänslor.

  2. Depression som regelbundet upplevs som värre på morgonen.

  3. Tidigt uppvaknande på morgonen (minst 2 h tidigare än vanligt).

  4. Markant psykomotorisk ökning eller hämning.

  5. Signifikant anorexia eller viktnedgång.

  6. Överdrivna skuldkänslor.

 

Här avrundar vi genomgången av symptomen på en depressiv episod för både BD typ I och BD typ II, och går vidare med det sista avsnittet i denna text; andra typer av bipolär sjukdom.

 

 

5. Andra typer av bipolär sjukdom.

 Cyklotym. För att få denna diagnos så ska man uppfylla följande kriterier:

  1. Under minst 2 år - 1 år under barn- eller ungdomsåren – har det förekommit ett flertal hypomaniska perioder som inte riktigt uppfyller kriterierna för hypomani, och ett flertal depressiva perioder som inte riktigt uppfyller kriterierna för depression.

  2. Under denna 2 års period har hypomaniska och depressiva perioder funnits minst hälften av tiden och personen har inte varit utan dessa perioder/symptom i mer än 2 månader åt gången.

  3. Symptomen orsakar markant stress hos personen och som leder till minskad funktionsförmåga i arbete och andra viktiga områden i personens liv.

Cyklotymi innebär kroniska svängningar i humör och energi, och innebär flertalet hypomaniska och depressiva perioder, men som inte uppfyller kriterierna för dessa ifråga om intensitet, varaktighet eller graden av funktionsnedsättning. Svängningarna är oförutsägbara och personen kan av omgivningen uppfattas som att ha häftigt temperament, vara lynnig och ofta byta åsikter eller planer. Om man får manier, hypomanier eller depressioner som uppfyller kriterierna för dessa, så ändras diagnosen till bipolär I, bipolär II eller unipolär depression (unipolär = man drabbas endast av depressioner, inga manier/hypomanier).

 Den cyklotyma typen (på eng ”cyclothymic disorder”) av BD är den tredje och sista typen som står som en egen och distinkt diagnos i DMS-5, förutom BD typ I och BD typ II.

Vad man benämner som ”Bipolär sjukdom Utan Närmare Specifikation (UNS)”, är en kategori där symptomen för mani, hypomani och depression inte uppfyller kriterierna för intensitet, varaktighet och funktionsnedsättning i tillräckligt hög grad för att en kliniker ska våga ställa den ena eller andra diagnosen på bipolär sjukdom. Man kan tänka sig en läkare på en akutmottagning som inte har tiden, men säkert viljan/önskan, att göra en mer grundlig och utförlig utredning och kartläggning av patientens symptombild och problematik. ”UNS” kan alltså innebära att det handlar eller inte om en bipolär sjukdom.

 

Det var det hela. Jag hoppas att någon läsare har fått en lite tydligare bild av vad en bipolär sjukdom innebär i form av symptom, och vad som är de största skillnaderna mellan BD typ I och BD typ II.

Jag hoppas även att läsaren under textens gång har påmint sig om jag inte är en auktoritet på bipolär sjukdom, och att texten kan innehålla oavsiktliga faktafel och oavsiktliga misstolkningar från min sida angående vissa aspekter av bipolär sjukdom.

Något annat som kan vara värt att reflektera över är att min källa, DSM-5, inte är okontroversiell, varken i delar eller i sin helhet. Detta gäller även för sektionen om ”Bipolar and Related Disorders”, som sträcker sig mellan sidorna 123-154, och som jag alltså huvudsakligen har använt mig av som underlag till denna text. Därför kan det för den intresserade vara på sin plats att söka information och fakta i andra vetenskapliga källor om bipolär sjukdom. Det är en sund strategi inom de flesta kunskapsområden.

Den som är nyfiken på en del av kontroversen kring DSM-5, kan i den engelskspråkiga sektionen lyssna på en föreläsning av S. Nassir Ghaemi, MD och professor i psykiatri. Föreläsningen och Ghaemis kritik mot DSM-5, kan besökare lyssna på under rubriken "Critic of DSM-5."

 

 

 

Ta hand om dig!

Janne Tikkanen